Date de publication : avril 2024

Applications de la médecine chinoise
dans les technologies de procréation assistée :
Le syndrome de l'hyperstimulation ovarienne sévère (SHOS)

par Frédéric Breton
Institut Liang shen de Médecine Chinoise

Table des matières

I. Aperçu général
II. Étiologie
II. 1. La déficience de la rate entrainant une rétention d'humidité interne.
II. 2. La stase de sang obstruant la circulation.
II. 3. L’épuisement simultané du qi et du yin.
III. Principes thérapeutiques
IV. Orientations diagnostiques
V. Rapports d’études
VI. Éléments sur les traitements
VII. Références

I. Aperçu général

Le syndrome de l'hyperstimulation ovarienne (SHOS) constitue une complication courante induite par l'utilisation de médicaments stimulant l'ovulation dans les techniques de reproduction assistée (PMA). Ce syndrome survient lorsque les ovaires réagissent de manière excessive à ces traitements, entraînant le développement de multiples follicules et la production d'une grande quantité d'œstrogènes. Cela conduit à une augmentation de la perméabilité capillaire, à une fuite de liquide formant de l'ascite, provoquant une réduction du volume sanguin, une hémoconcentration, une acidose, etc.
Cliniquement, cela se manifeste souvent par des douleurs abdominales plus ou moins marquées, une distension abdominale pouvant être importante ainsi qu’une prise de poids rapide, des nausées et vomissements, des diarrhées, un gonflement des extrémités, un souffle court, et dans les cas graves, un épanchement pleural, de l'ascite, des troubles électrolytiques, des altérations des fonctions hépatique et rénale, voire une menace pour la vie.
La grossesse peut aggraver les symptômes du SHOS et faciliter la fausse couche. Pendant le processus de FIV-TE, environ 8.4% à 23.3% des patientes développent un SHSO, parmi lesquelles 0.1% à 0.2% des cas graves peuvent être mortels. Le SHOS correspond approximativement aux catégories de "douleur abdominale (futong, 腹痛) et « prurit [/inflammation pelvienne] (yinhen, 瘾痕) » en médecine chinoise, et les cas associés à une grossesse correspondent aux manifestations cliniques de « gonflement fœtal (zi zhong 子肿) » et « plénitude fœtale (zi man 子满) » en médecine chinoise.

II. Etiologie

Les causes et mécanismes principaux incluent :

II. 1. La déficience de la rate entraînant une rétention d'humidité interne.
Comme la rate est responsable de la transformation et du transport, de la montée du clair, une rate déficiente ne peut pas transformer et transporter l'humidité, ce qui conduit à une rétention d'humidité interne. L'humidité tend à descendre et se rassemble dans le bas-ventre, bloquant le mouvement du Qi et causant des ballonnements et des douleurs abdominales basses. L'échographie peut révéler l'accumulation de liquide dans la cavité pelvienne et abdominale, et localement peut conduire à l'élargissement des ovaires, avec plusieurs zones sombres liquidiennes visibles dans les ovaires à l'échographie. L'excès d'humidité peut également être associé à un épanchement pleural, comme mentionné dans le Huang Di Nei Jing : « Toutes les formes de gonflements et de plénitudes appartiennent à la rate (诸湿肿满，皆属于脾) ».

II. 2. La stase de sang obstruant la circulation.
« Liquides organiques et sang ont un origine commune (津血同源) » ; ainsi lorsque l'humidité descend et s'accumule, les liquides s'infiltrent hors des vaisseaux sanguins ; l'eau ne pouvant plus être transportée, il en résulte en une circulation sanguine stagnante ; ou bien lorsque l'humidité obstrue le mouvement du Qi, cela peut entraîner une stagnation interne du sang, il en résulte une réduction du volume sanguin et une concentration du sang. Les examens peuvent montrer une baisse des hématocrites.

En outre, lorsque le sang ne circule pas correctement, il devient similaire à l'eau, créant une affection mutuelle avec l’humidité et formant ainsi un cycle pathogénique.
Le Jin Gui Yao Lüe au chapitre 14, article 19 indique : « Les règles c'est du sang. Si le sang ne s'écoule pas, alors il y a de l'eau. C'est ce qu'on appelle la part du sang (xuefen) (经为血，血不利则为水，名曰血分)». L’article 20 du même chapitre inscrit :
« [L'élève] demanda : Dans les maladies [du qi de l'eau] il y a la part du sang et la part de l'eau, pourquoi ? Le maître répondit : Lorsque les règles s'interrompent d'abord et qu'ensuite il y a maladie de l'eau, c'est ce qu'on appelle la part du sang. Ces maladies sont difficiles à traiter. Lorsqu'il y a d'abord la maladie de l'eau puis l'interruption des règles, c'est ce qu'on appelle la part de l'eau. Ces maladies sont faciles à traiter. Pourquoi cela ? Lorsqu'on élimine l'eau, les règles descendent d'elles-mêmes [c’est-à-dire que le sang circule à nouveau naturellement]. (问曰∶病有血分、水分，何也？师曰∶经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下) »

La femme présente par sa nature une caractéristique physiologique d’excès de qi et d’insuffisance de sang. Ainsi le le Ling Shu au chapitre 65 énonce : « chez la femme, le Qi est en excès tandis que le sang est insuffisant, c’est parce qu’elles perdent régulièrement du sang (妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也) ». Le foie, étant de nature yin et utilisant le yang pour son expression (sheng), une insuffisance du yin et du sang du foie peut facilement conduire à une prédominance du yang qi, un excès de qi peut facilement entraîner une stagnation et une propension à la stagnation du qi puis à la stase de sang.
De plus, l'idée traditionnelle de transmission de l'héritage familial est profondément enracinée en Chine. Sous l'influence de cette pensée, les patients souffrant d'infertilité font face à une certaine pression sociale. Certains patients ne sont pas compris par leur famille et peuvent même subir le blâme de leur conjoint et de leurs beaux-parents, ce qui crée une pression supplémentaire. Les relations conjugales et familiales peuvent également connaître divers degrés de crise. Des études ont montré que les patients subissant une fécondation in vitro et un transfert d'embryons présentent des scores plus élevés que la normale en termes de facteurs somatiques, obsessionnels-compulsifs, relationnels, anxieux, dépressifs, phobiques et paranoïaques. Ainsi, la pathogenèse de la stagnation du Qi du foie et la stase de sang qui peut s’ensuivre joue un rôle important chez les femmes subissant une VIF-ET. "Le Qi commande le sang" et "Si le Qi circule, le sang circule" ; si le Qi est stagnant, il ne peut pas mouvoir le sang, entraînant une stase sanguine interne.
En outre, la majorité des couples recourant à la fécondation in vitro le font en raison de problèmes gynécologiques tels que l'inflammation ou l'obstruction des trompes de Fallope, l'endométriose, etc. Ces patients présentent souvent un état pathologique de stagnation interne, faisant de la stagnation du Qi du foie et de la stase sanguine un mécanisme pathologique important chez les patients subissant une FIV.


C. 3. L’épuisement simultané du Qi et du Yin.
La perte excessive de liquides Yin entraine l’échappement du Qi, et conduit vers une déficience de Qi et de Yin pouvant s’avérer critique dans les cas graves.

Au chapitre 3 (真阴论) du rouleau 3 du Lei Jing Fu Yi (类经附翼) Zhang Jingyue indique : « Les reins possèdent la demeure de l'essence (jing), on l'appelle la porte de la force vitale (ming men), c'est là que le Ciel, au Un, réside. Il s'agit de l'entraille du yin véritable (zhen yin). L'essence (jing) y est thésaurisée. L'essence (jing) est l'eau au centre du yin. Le qi est le feu au centre du yin."
(肾有精室，是曰命门，为天一所居，即真阴之腑，精藏于此，精即阴中之水也；气即阴中之火也)
Le Ling Shu au chapitre 30 indique : « Lorsque deux Esprits (liang shen) se rencontrent et s’unissent, cela engendre la forme, la substance engendrée avant la création de la forme est nommée jing (Essence) (两神相抟，合而成形，常先身生，是谓精 ) ».
Ainsi le jing congénital stocké par les reins est une condition indispensable à la formation de la grossesse et le follicule est similaire à une expression de ce Jing dont la croissance, le développement et la maturation sont contrôlés par les reins.
Les patients souffrant d'infertilité de longue durée ont comme cause fréquente la déficience rénale, avec insuffisance de Chong Mai et de Ren Mai ; et les phases de superstimulation ovulatoire lors de protocoles FIV-ET qui entraînent le développement rapide d'un grand nombre de follicules dans un court laps de temps, peuvent consommer une grande quantité de Jing rénal et aggraver ainsi la déficience rénale. Ceci mène à un déséquilibre de l'axe Chong Ren et de l'utérus, provoquant une dysfonction pouvant conduire au SOHS. En somme, l'utilisation massive d'hormones pendant la FIV peut perturber l'endocrinologie interne du corps, et peut déséquilibrer l'harmonie du yin et du yang, conduisant facilement au syndrome d'hyperstimulation ovarienne, à une diminution de la réserve ovarienne, à une insuffisance ovarienne précoce ou à des fausses couches après la grossesse ; dès lors la grossesse ne peut plus aboutir.
Selon le Huangdi Neijing, « Lorsque le Yin est harmonieux et le Yang discret, le Jing le Shen sont gouvernent en paix ; si le Yin et le Yang se séparent, Jing et Shen se séparent et expirent (阴平阳秘，精神乃治，阴阳离绝，精神乃绝). »

III. Principes thérapeutiques

Lors du traitement, il est important de respecter scrupuleusement les principes du Huang Di Nei Jing (黄帝内经) : «observer rigoureusement le mécanisme de la maladie » et « disperser l'excès (sheng) et tonifier l'insuffisance » (谨守病机, 盛者泻之，虚者补之).
Les principale méthodes de traitement principales sont :
- Fortifier la rate et augmenter le Qi,
- Nourrir les reins et réchauffer le Yang,
- Favoriser la diurèse pour éliminer l'humidité,
- Réguler le Qi et soulager le foie,
- Activer la circulation sanguine et chasser la stase,
afin de drainer l'excès et de tonifier là où il y a insuffisance.

IV. Orientations diagnostiques

Tan Yong et al. ont classé les patientes atteintes de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO) en trois grands types

1) type stagnation du Qi du cœur et du foie avec stase sanguine et fatigue.
Le traitement approprié est de disperser le foie et de réguler le Qi, de nourrir le sang et d'activer le sang.
La formule choisie est Xiao Yao San combiné avec Gui Zhi Qu Shao Yao Wan avec modifications.

2) type déficience du Yang de la rate et des reins, avec stagnation de l'eau et de l'humidité.
Le traitement approprié est de réchauffer le Yang et de transformer l'eau.
La formule choisie est Zhen Wu Tang ou Ling Gui Zhu Gan Tang ;

3) type épuisement du Qi et du Yin
Le traitement approprié est de bénéficier le Qi et de nourrir le Yin pour prévenir l’échappement
La formule choisie est Sheng Mai San Jia Jian.

V. Rapports d’études

Liu Ying et al. estiment que pour le type de déficience du yang de la rate et des reins avec accumulation interne d'eau et d'humidité et dysfonctionnement de la transformation du qi par la vessie, le traitement approprié est de tonifier la rate et de renforcer le qi, de réchauffer le yang et de promouvoir la diurèse.
La formule recommandée est Quan Sheng Bai Zhu San :
Ren Shen (人参) : 3 g, Bai Zhu (白术) : 6 gr, Fu Ling Pi (茯苓皮) : 2.4 gr, Gan Cao (甘草) : 0.9 gr, Dang Gui (当归) : 6 gr, Chuan Xiong (川芎) : 1.8 gr, Zi Su (紫苏) : 1.2 gr, Chen Pi (陈皮) : 1.2 gr, Sheng Jiang (生姜) : 3 tranches, combinée avec Wu Ling San avec modifications.

Pour le type de déficience du yin avec obstruction interne par l'humidité-chaleur, il est approprié de nourrir le yin, de refroidir la chaleur, d’assécher l'humidité, et simultanément de favoriser le réchauffement pour transformer le qi.
On va utiliser la formule Baoyin Jian combinée avec Wu Pi Yin et Wu Ling San.


Zhang Yuzhen et al. ont utilisé Dang Gui Shao Yao San pour traiter le syndrome d'hyperstimulation ovarienne, car Shao Yao contient de l'acide paeoniflorin pour drainer le bois du foie afin de stabiliser la terre de la rate, relâcher le foie, calmer l'urgence, Bai Zhu et Fu Ling pour tonifier la rate et aider à la transformation, Ze Xie pour favoriser la diurèse, disperser l'humidité et protéger le yin rénal, Dang Gui et Chuan Xiong pour activer le sang et dissiper la stase, en dispersant ainsi le Qi sanguin pour le rendre harmonieux, améliorant ainsi l'état pathologique de concentration du sang. En examinant la formule dans son ensemble, elle combine le renforcement de la rate, l'activation du sang, et la diurèse en une seule, en soutenant le corrrect et tout en éliminant le pathgène, traitant à la fois les symptômes et la racine, ciblant précisément le mécanisme de la maladie.
Dans l'application clinique, ils combinent souvent avec Quan Sheng Bai Zhu San pour renforcer l'effet de tonification de la rate et de promotion de la diurèse, et peuvent, selon les différentes conditions pathologiques des patients, ajouter de manière appropriée Dan Shen pour aider à activer le sang et dissiper la stase, Gui Zhi pour réchauffer le Yang et promouvoir la diurèse, Huang Qi pour tonifier la rate et bénéficier le Qi pour induire la diurèse, et pour ceux avec une déficience rénale, combiner avec Shou Tai Wan avec modifications.


VI. Éléments sur les traitements

La formule Dang Gui Shao Yao San est mentionnée aux Chapitres 20 et 22 du Jin Gui Yao Lüe (Pouls, symptômes et traitements des maladies obstétriques (妇人妊娠病脉证并治第二十) et Pouls, symptômes et traitements des maladies diverses de la femme (妇人杂病脉证并治第二十二)) :
Au Chapitre 20, Article 5 : "Chez la femme enceinte, s'il y a douleurs tensives (jiaotong) dans l'abdomen, on traite avec Dang Gui Shao Yao San (妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之)".
«Formule Dang Gui Shao Yao San : Danggui 3 liang, shaoyao 1 jin, fuling 4 liang, baizhu 4 liang, zexie ½ jin, chuanxiong ½ jin, une vession donne 3 liang.  Prendre les six produits ci-dessus, réduire en poudre, prendre 1 cuillère carrée d'uncun avec de l'alcool, trois fois par jour.  (当归芍药散方 : 当归（三两） 芍药（一斤） 茯苓（四两） 白术（四两） 泽泻（半斤） 芎藭（半斤，一作三两） 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服).» Au chapitre 22, article 17 on lit : "Pour toutes les maladies et douleurs dans l'abdomen chez la femme, on traite avec Dang Gui Shao Yao San (妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之)".

La décoction Bao Yin Jian (保阴煎) est conçue pour traiter les cas de déficience du Yin véritable, avec un feu interne excessif conduisant à de la fièvre, principalement dans l'après-midi et avant minuit. Cette condition peut également se manifester par une froideur de la peau et une sensation de chaleur dans les os, indiquant un vide de la moelle osseuse et un feu interne. Les symptômes incluent des lèvres rouges, des joues rouges, une bouche amère, une langue sèche, des acouphènes, des vertiges, des douleurs et une faiblesse des genoux et des lombes, une faiblesse des membres, de la fatigue, un désir excessif de dormir, des selles sèches, des urines jaune foncé, et un pouls tendu ou faible. Ces signes pointent vers la déficience du Jing (essence) et du sang, causant une blessure interne. Il est noté que même en présence de symptômes tels que la toux et le crachement de sang, sans les signes de chaleur interne ou de vide de Yin, le pouls ne reflète pas nécessairement une condition de consomption. La formule traite également les cas de pensée excessive avec une faible consommation alimentaire, des selles molles, une sensation de froid dans l'après-midi suivi de fièvre, et des sueurs nocturnes.
Elle est composée de (conversion approximative en grammes basée sur l'ancienne mesure chinoise, où 1 qian ≈ 3.125 g) : Shu Di Huang (熟地) : 9 à 40 g, Sheng Di Huang (生地) : 6 à 15 g, Mai Dong (麦冬) : 9 à 15 g, Shan Yao (山药) : 9 à 15 g, Yu Zhu (玉竹) : 15 à 18 g, Bie Jia (鳖甲) et Gui Jia [/Gui Ban] (龟甲) : 9 à 40 g chacun, Long Yan Rou (龙眼肉) : 10 à 30 pièces, lait humain ou lait de vache : une tasse.
Ajouts spécifiques selon les symptômes, tels que Gu Sui Bu (骨碎补), Dan Pi (丹皮), Gou Qi Zi (枸杞), Du Zhong (杜仲), et d'autres.
Cette formule utilise des ingrédients qui nourrissent le Yin et enrichissent le Jing, équilibrant les effets pour éviter une humidification excessive, tout en soutenant également la rate et en prenant en compte l'énergie centrale du corps, avec des ajustements possibles pour affiner son action.

La formule Quan Sheng Bai Zhu San (全生白术散) est issue du Tai Chan Mi Shu (胎产秘书, Secrets de l'obstétrique). Elle est composée de : Ren Shen (人参) : 3 g, Bai Zhu (白术) : 6 gr, Fu Ling Pi (茯苓皮) : 2.4 gr, Gan Cao (甘草) : 0.9 gr, Dang Gui (当归) : 6 gr, Chuan Xiong (川芎) : 1.8 gr, Zi Su (紫苏) : 1.2 gr, Chen Pi (陈皮) : 1.2 gr, Sheng Jiang (生姜) : 3 tranches.

La formule Shou Tai Wan (寿胎丸) est composée de : (chao) Tu Si Zi (菟丝子) : 120g, Sang Ji Sheng (桑寄生) : 60g, Chuan Xu Duan (川续断) : 60g, Zhen E Jiao (真阿胶) : 60g. Mode d'emploi : Broyez finement les trois premiers ingrédients, dissolvez l'E Jiao dans l'eau et formez des pilules, chacune pesant 0,3g. Prenez 20 pilules par prise avec de l'eau chaude, deux fois par jour. (ndla : pour un usage en décoction, diviser les dose par 10.
Modifications selon les symptômes : en cas déficience du Qi, ajouter Ren Shen (人参) : 60g;
En cas d’effondrement du Qi, ajoutez Sheng Huang Qi (生黄芪) : 90g; en cas d’inappétence, ajouter Chao Bai Zhu (炒白术) : 60g; en cas de signes de froid, ajouter Chao Bu Gu Zhi (炒补骨脂) : 60g; en cas de signes de chaleur, ajoutez Sheng Di (生地) : 60g.


VII. Références

Whelan JG 3rd, Vlahos NF. Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Fertility and Sterility, 2000, 73(5): 883-896.

Tan Yong. Traitement différentiel du syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Médecine traditionnelle chinoise du Jiangsu, 2006, 27(3): 13-14.
Tan Yong, Xia Guicheng. Discussion sur le traitement du syndrome d'hyperstimulation ovarienne en médecine chinoise. Journal de l'Académie de médecine traditionnelle chinoise du Shanxi, 2005, 6(4): 24-26.

Cheng Jing, Zhu Changling, Wang Weifang. Discussion sur le diagnostic et le traitement du syndrome d'hyperstimulation ovarienne par l'intégration de la médecine chinoise et occidentale. Journal de médecine pratique moderne de Chine, 2004, 3(10): 76-79.

Shi Yun, Zhang Yuzhen, Tao Lili, et al. Analyse du traitement du syndrome d'hyperstimulation ovarienne avec Danggui Shaoyao San. Journal de l'Université de médecine traditionnelle chinoise de Liaoning, 2009, 22(6): 68-69.

Agence Française de Biomédecine : Syndromes d'Hyperstimulation Ovarienne Sévère (SHOS) : Guide d'Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP). Version 2.0 du 10 septembre 2012