Date de publication : 25 mai 2022 

Prise en charge d'un cas de cholécystite aiguë

par Abel Gläser

Patiente 36 ans. Cholécystite aiguë déclarée le 11 avril 2022 en soirée, avec douleur abdominale intense et impossibilité à rester assise ou couchée. Prise en charge aux urgences à l'hôpital du bourg le plus proche vers 23h00, ne pouvant pas aller plus loin en voiture car la douleur en torsion devenait insoutenable et la patiente gémissait de douleur, avec sueur froide et altération de la conscience.

Le scanner (épaississement de la paroi de la vésicule biliaire) et la prise de sang (augmentation des leucocytes) amènent l'urgentiste à diagnostiquer une cholécystite aiguë sans présence de calcul biliaire. Un traitement avec tranquillisant intra-musculaire, antibiotique et anti-spasmodique en intraveineuse est commencé en suivant dans la nuit. Vers 3h00 du matin la patiente ressent une forte envie d'uriner sans pouvoir émettre une seule goutte d'urine. Un cathéter est posé dans la nuit par le méat urinaire pour évacuer les urines et il est enlevé au matin.

Le lendemain 12 avril, la patiente est toujours hospitalisée et sous perfusion d'antibiotique et d'anti-spasmodique, de solution aqueuse de NaCl et de vitamine C. L'état général est un peu meilleur et la douleur est supportable. Il y a toujours une oligurie marquée.
Le 13 avril au matin la patiente se sent un peu mieux, mais elle a toujours une douleur à l'hypochondre droit et elle commence à avoir un ictère au niveau du blanc de l'œil et des mains. Elle n'est pas satisfaite par les soins prodigués par cet hôpital de bourgade, elle décide d'être transférée vers un hôpital provincial à Chengdu mieux outillé et avec, soi-disant, des médecins plus compétents.

Lors de la prise en charge à la première consultation, un des meilleurs spécialistes en pathologie hépatique et biliaire de cet hôpital lui conseille de rentrer chez elle se reposer (alors que la patiente est encore relativement terrassée par les douleurs cholécystiques), de prendre quelques antibiotiques et anti-inflammatoire, puis, dans quelques jours, lorsque l'inflammation se sera calmée, de revenir pour subir une cholécystectomie pour définitivement régler le problème. La patiente ne voulant pas subir l'ablation de la vésicule biliaire et comme il n'y avait pas de calcul biliaire obstructif, elle était décidé à tenter un traitement conservatif en médecine chinoise.

Le 13 avril en début d'après-midi, je prends la patiente en charge.
Lors de l'examen, il y a ictère des yeux et des mains, teint terne-jaunâtre, douleurs fortes à l'hypochondre droit et à l'épigastre, légères nausées, hoquets, fatigue. La patiente ne présente pas de fièvre mais l'abdomen est très chaud à la palpation. Il n'y a pas de transpiration. Les urines sont en faible quantité et très foncées. Les selles sont moulées, une fois par jour, avec une coloration très foncée. La langue est très rouge (surtout sur les bords et le tiers antérieur) avec un enduit épais, gras et jaune. La palpation du cadran supérieur droit de l'abdomen est douloureux et le signe de Murphy est positif.

Les valeurs biologiques sanguines testées le matin même sont largement anormales [ci-dessous, les valeurs anormales, le reste, non mentionné, est normal (entre parenthèse, les valeurs de référence)] :
Bilirubine totale：48.4 umol/L (<21)
Bilirubine conjuguée：26.9 umol/L (<4)
ALT：208 UI/L (<35)
Glucose sanguin：6.32 mmol/L (4.30-5.90)
AST ：408 IU/L (<35)
Phosphatase alcaline：158 IU/L (30-120)
GGT：220 IU/L (8-57)
Lactase déshydrogénase：419 IU/L (<247)
Acide biliaire：167.5 mmol/L (<15)

En médecine chinoise, nous considérons qu'il s'agit d'une maladie de douleurs des hypochondres (xie tong 胁痛) et d'ictère (huang dan 黄疸). Le syndrome est une nouure du qi du foie et de la vésicule biliaire, le qi trouble (zhuo qi) qui obstrue le foyer moyen et forme de l'humidité-chaleur, et il y a blocage de la voie urinaire. En d'autres termes, il s'agit d'une maladie de shaoyang et de yangming avec présence des agents pathogènes de chaleur et d'humidité.

Lors du déclenchement de la maladie, nous sommes en plein milieu de la période du deuxième qi de cette année 2022 du neuvième tronc céleste (ren 壬) et de la troisième branche terrestre (yin 寅). Pour cette année 2022, la période du deuxième qi est caractérisée par l'intrus de la terre humide de taiyin qui s'immisce sur l'hôte du feu empereur (chaleur) de shaoyin. De manière générale, l'année est définie par un excès du mouvement bois et par la Présidence au Ciel (si tian) du feu ministre (canicule) de shaoyang avec la Présence à la Source (zai quan) du bois vent de jueyin. Nous retiendrons tout ceci afin d'orienter la direction thérapeutique et la prescription.

La survenue rapide, la douleur initiale intense et l'ensemble du tableau clinique et des valeurs biologiques sanguines nous incite à la prudence. La présence d'un enduit soudainement très épais, gras et très jaune (que la patiente n'avait pas auparavant), indique une évolution rapide de l'humidité trouble et la présence de toxine. Il faudra surveiller attentivement de manière quotidienne pour éviter tout risque de gangrène ou de péritonite.
En première intention est initié un traitement externe avec des huiles essentielles (HE) et un guasha.

La formule d'HE est la suivante :
-HE de menthe poivrée 10 gouttes,
-HE de basilic exotique 10 gtes,
-HE de lavande vraie 10 gtes,
-HE de graines de carotte 8 gtes,
-HE de cardamome 7 gtes,
-HE de mandarine jaune (zeste) 7 gtes,
-HE de romarin ct verbénone 8 gtes.
Qsp 10 ml + huile végétale d'amande douce. (concentration HE env. 18%).
(débloque la nouure du foie et de la vésicule biliaire, libère shaoyang, clarifie la chaleur, transforme l'humidité-trouble, dissipe les toxines, harmonise l'estomac, favorise l'abaissement du yangming)
À utiliser en application externe en massage friction sur le dos sur les points shu du méridien taiyang de pied.

Puis usage d'une lame de guasha en laiton pour « gratter » tous les points shu dorsaux et les zones dorsales latérales au niveau du foie, de la vésicule biliaire, de la rate et du pancréas et la zone lombo-sacrée. Il sort un « sha » rouge foncé et violacés surtout sur les zones latérales costales et le bas du dos. Nous utilisons également le guasha sur les points tianhuang (88.12), qihuang (88.13) et minghuang (88.14) (point Tung sur le méridien du jueyin de pied du foie sur la face interne de la cuisse), il sort un « sha » rouge foncé. Pendant le guasha sur les point les plus douloureux ou tendu, nous entendons régulièrement des bruits abdominaux au niveau de la vésicule biliaire (probablement des borborygmes ou des décharges biliaires).

Après cela, nous recommandons à la patiente du repos et une prise orale de cette formule d'HE, à raison de 3 gouttes toutes les heures.
Je prescris deux formules d'herbes médicinales en patente (que la famille de la patiente peut lui acheter rapidement à la pharmacie du coin) :
-Yin Zhi Huang Kou Fu Ye (yinchenhao, zhizi, huangqin, jinyinhua), 1 fiole 3 fois par jour ;
-Long Dan Xie Gan Wan (longdancao, huangqin, zexie, cheqiancao, dihuang, chaihu, zhizi, mutong, jiu dangui, zhi gancao), 6g de pilules 3 fois par jour.
Elle prend cela en fin d'après-midi, le soir et le lendemain matin, en attendant l'achat et la préparation de la décoction.
Le soir même la patiente n'a plus eu de douleur et elle a pu dormir beaucoup plus paisiblement.

Le 14 avril en matinée, la patiente n'avait quasiment rien mangé depuis 3 jours. Ce matin elle a mangé une pomme. Elle est fatigué, a un peu de vertige, le reste est inchangé.

Nous prescrivons une combinaison des formules Da Chai Hu Tang (SHL P-181 ; JGYL chap. 10 art. 12) et Yin Chen Hao Tang (JGYL chap. 15 art. 13) modifiées comme suit :
Chaihu 10g, baishao 10g, yujin 10g, huangqin 10g,
zhishi 15g, yinchen 30g, jinqiancao 30g, jiu dahuang 10g,
yanhusuo 15g, pugongying 20g, yiyiren 20g, cheqiancao 10g,
zhizi 10g, sheng gancao 6g, chao baizhu 10g, dazao 4 pièces,
shengjiang 3 tranches.

6 sachets d'herbes médicinales sèches, 1 paquet pour 1 jours. Pour 6 jours de traitement.

Cuire en décoction. Après ébullition cuire d'abord 15 minutes, filtrer, séparer, remettre de l'eau puis cuire à nouveau pendant 30 minutes. Mélanger les deux décoctions. Administrer tiède environ 200 ml, 3 à 4 fois par jour.

Nous effectuons un traitement d'acupuncture principalement sur les vaisseaux méridiens de shaoyang, jueyin, taiyin de pied, taiyin, yangming de main et renmai :
-à droite : yanglingquan (34VB), dannangxue (EX-LE6), zulinqi (34VB), qiuxu (40VB), muxue (11.17), tushui (22.11) ;
-à gauche : shangsanhuang (88.12-13-14), xingjian (2F), taichong (3F), ligou (5F), yinlingquan (9Rte) ;
+ zhongwan (12RM), tianshu (25E), qihai (6RM).

Nous recommandons également à la patiente d'arrêter la prise orale des HE, et de les appliquer uniquement par voie externe avec friction au niveau de la zone hépato-biliaire et abdominale 8 gouttes, et au niveau des plis antérieur des coudes 2 gouttes, de la formule d'HE ci-dessus, 6 fois par jour (car elle prend désormais la décoction par voir orale).

En fin de journée, la patiente n'a plus de douleur à l'hypochondre droit, il y a légère douleur et distension épigastrique. Expulsion de deux selles molles dans la journée avec sensation de soulagement général. L'appétit commence à revenir, elle a manger une pomme de terre cuite à l'eau et quelques légumes verts.

Le 15 avril, la patiente a plus de vigueur, les douleurs ont largement diminuées, même si elle surviennent encore parfois, elle mange un peu avec appétit (mais nous lui avons conseiller de restreindre l'apport alimentaire, afin de soulager l'ensemble du système digestif). Elle continue les mêmes traitements que la veille.
Nous effectuons une séance de guasha sur les mêmes zone que précédemment, en ajoutant le vaisseaux méridien du shaoyang de pied de la vésicule biliaire des deux côtés (des marques de « sha » sortent rouges-violacées surtout sur la face externe des cuisses).
Le 16 avril, bon état général, il y a eu évacuation de diarrhées, après quoi il y a eu soulagement, et par la suite aucune survenue de douleurs ni de distensions abdominales et des hypochondres.

Le 17 avril, la patiente va mieux, elle n'a plus de douleurs abdominales et hypochodriaques. Elle a eu deux diarrhées après la prise de la décoction entrainant un soulagement. La langue n'est plus aussi rouge, l'enduit n'est plus aussi jaune foncé et il est beaucoup moins épais. La vigueur et l'état d'esprit sont meilleurs, amélioration de l'ensemble.
À midi elle a commencé à avoir des rougeurs et des démangeaisons des pieds et des jambes assez importantes.

J'effectue le traitement d'acupuncture suivant :
-zhongwan (12RM), tianshu (25E), qihai (6RM).
-à droite : yanglingquan (34VB), dannangxue (EX-LE6), zulinqi (34VB), qiuxu (40VB), muxue (11.17), tushui (22.11) ;
-à gauche : xingjian (2F), taichong (3F), ligou (5F), yinlingquan (9Rte) ;

Après la séance d'acupuncture, les démangeaisons et les rougeurs ont cessées.

Le 18 et 19 avril, elle va bien, parfois il y a des distensions épigastriques, il n'y a presque plus de douleurs de la zone hépato-biliaire. Il y a deux ou trois évacuations de selles par jour. La langue et l'enduit sont encore en voie d'amélioration.
Elle continue les mêmes traitements de décoction d'herbes médicinales chinoises par voie interne et d'HE par voie externe.

Le 20 avril, nous renouvelons la formule d'HE à usage externe :
-HE de menthe poivrée 10 gouttes,
-HE de basilic exotique 10 gtes,
-HE de lavande vraie 10 gtes,
-HE de graines de carotte 10 gtes,
-HE de gingembre 8 gtes,
-HE de cardamome 7 gtes,
-HE de mandarine jaune (zeste) 7 gtes,
-HE de romarin ct verbénone 8 gtes.
Qsp 10 ml + huile végétale d'amande douce. (concentration HE env. 20%).

Nous renouvelons également la formule d'herbes médicinales en décoction :
Chaihu 12g, baishao 15g, yujin 10g, jianghuang 10g,
huangqin 10g, zhishi 15g, yinchen 10g, chenpi 10g,
jinqiancao 15g, pugongying 10g, cheqiancao 10g, sheng gancao 10g,
chao baizhu 10g, dazao 4 pièces, shengjiang 3 tranches.
-
5 sachets d'herbes médicinales sèches, 1 paquet pour 1 jours. Pour 5 jours de traitement
-
Cuire en décoction. Après ébullition cuire d'abord 15 minutes, filtrer, séparer, remettre de l'eau puis cuire à nouveau pendant 30 minutes. Mélanger les deux décoctions. Administrer tiède environ 200 ml, 3 à 4 fois par jour.

Le 21 avril, nous conseillons à la patiente de se rendre à l'hôpital pour effectuer une prise de sang pour une nouvelle analyse des fonctions hépato-biliaires, les résultats sont les suivants :
Leucocyte : 9.48x19*9 /L (normale) ;
Volume Plaquettaire moyen : 11.2 fL (7-11) (quasi normale) ;
Bilirubine totale：18.8 umol/L (<21) (normale) ;
Bilirubine conjuguée：3.8 umol/L (<4) (normale) ;
Bilirubine indirecte：15 umol/L (<22) (normale) ;
ALT：49 UI/L (7-40) (légèrement haut) ;
AST ：21 IU/L (<35) (normale) ;
Phosphatase alcaline：110 IU/L (30-120) (normale) ;
GGT：154 IU/L (8-57) (encore haut) ;
Lactase déshydrogénase：186 IU/L (<247) (normale) ;
Acide biliaire：2.9 mmol/L (<15) (normale).
Seuls les ALT et les GGT restent relativement élevés, mais tout de même largement diminués par rapport à l'examen sanguin effectué 8 jours auparavant.
Lors de la consultation à l'hôpital ce jour-là, le médecin qui l'avait reçu lui avait également fortement conseillé d'effectuer la cholécystectomie dès le lendemain matin, indiquant que la vésicule biliaire n'était déjà probablement plus fonctionnelle et que cela ne pourrait que s'aggraver ou récidiver.

Les jours suivant la patiente continue la prise de décoctions par voie interne et d'HE par voie externe.

Le 25 avril, la patiente a parfois une sensation de distension dans la zone épigastrique et dans la zone hépato-biliaire. Les selles sont moulées, une fois par jour, la vigueur est bonne. La langue est rose, la pointe de la langue est légèrement rouge, l'enduit est très léger et blanc. Urines normales.
Nous modifions la prescription d'herbes médicinales en décoction, voici la formule :
Chaihu 15g, baishao 15g, chuanxiong 10g, yujin 10g,
jianghuang 10g, huangqin 10g, zhishi 12g, yinchen 10g,
jinqiancao 15g, pugongying 10g, fuling 10g, sheng gancao 10g,
chao baizhu 15g, dazao 4 pièces, shengjiang 3 tranches.
3 sachets. Herbes sèches, 1 paquet pour 2 jours. Pour 6 jours de traitement.
Cuire en décoction. Après ébullition cuire d'abord 15 minutes, filtrer, séparer, remettre de l'eau puis cuire à nouveau pendant 30 minutes. Mélanger les deux décoctions. Administrer tiède environ 200 ml, 3 à 4 fois par jour.

Le 1er mai. Il y a parfois encore un peu des distensions ou des sensations inconfortables dans la zone hépato-biliaire. Il y a une ou deux selles par jour, moulées. La patiente est un peu fatigué, l'état d'esprit est bon. La langue et l'enduit sont normaux.
Nous modifions la prescription d'herbes médicinales en décoction, nous dirigeons la formule vers Bu Zhong Yi Qi Tang combinée avec Wen Dan Tang, et nous remplaçons shengma et chaihu par yinchen, jinqiancao, jianghuang et yujin.
Voici la formule :
Jiangbanxia 10g, zhishi 10g, zhuru 10g, chenpi 10g,
baishao 10g, danggui 10g, yujin 10g, jianghuang 10g,
yinchen 10g, jinqiancao 10g, zhi gancao 10g, chao baizhu 10g,
zhi huangqi 15g, dazao 4 pièces, shengjiang 3 tranches.
3 sachets. Herbes sèches, 1 paquet pour 2 jours. Pour 6 jours de traitement.
Cuire en décoction. Après ébullition cuire d'abord 15 minutes, filtrer, séparer, remettre de l'eau puis cuire à nouveau pendant 30 minutes. Mélanger les deux décoctions. Administrer tiède environ 200 ml, 3 à 4 fois par jour.

Le 4 mai. L'ensemble des symptômes et des signes ont disparu. La vigueur est bonne, les distensions et les inconforts épigastriques et des hypocondres sont assez rares et très légers, les selles et les urines sont normales. Le sommeil est correct.
Nous conseillons à la patiente de se rendre à l'hôpital pour effectuer une prise de sang pour une nouvelle analyse des fonctions hépato-biliaires, les résultats sont les suivants :
Leucocyte : valeur normale ;
Volume Plaquettaire moyen : valeur normale ;
Bilirubine totale：13.7 umol/L (<21) (normale) ;
Bilirubine conjuguée：3.1 umol/L (<4) (normale) ;
Bilirubine indirecte：10.6 umol/L (<22) (normale) ;
ALT：18 UI/L (<35) (normale) ;
AST ：20 IU/L (<35) (normale) ;
Phosphatase alcaline：75 IU/L (30-120) (normale) ;
GGT：73 IU/L (8-57) (encore haut) ;
Lactase déshydrogénase：156 IU/L (<247) (normale) ;
Acide biliaire：3.5 mmol/L (<15) (normale).
Désormais seuls les GGT restent relativement élevés, mais ils sont beaucoup plus bas qu'au début (73 contre 220 IU/L 21 jours auparavant). La souffrance tissulaire du foie et de la vésicule biliaire semble se résoudre progressivement. La chirurgie a été évitée et la patiente a pu conserver sa vésicule biliaire en place.

Le traitement combiné, effectué avec du guasha, des HE, des herbes médicinales chinoises et de l'acupuncture a permis d'avoir une réponse suffisamment rapide et puissante pour que l'organisme de la patiente soit capable de faire face à l'aspect aigu et intense de la maladie. La disparition de l'ensemble des signes et des symptômes et la normalisation des valeurs de l'analyse sanguine et des fonctions hépato-biliaires confirment tout cela.
Nous continuons le suivi de la patiente et la convalescence avec la pharmacopée chinoise et l'acupuncture.
L'origine de la cholécystite n'étant pas due à l'obstruction par un calcul biliaire, elle est très probablement due à un déséquilibre émotionnel de longue durée. Ce déséquilibre émotionnel, que la patiente avait évoqué par la présence fréquente chez elle de colère et d'irritabilité, entrant justement en synergie avec les différentes énergies Célestes de la période (bois excessif, shaoyang, jueyin, humidité-chaleur pathogène, etc) et une fatigue passagère ont pu faire « flamber » cette cholécystite.